Verificación de test serológicos y control de calidad
En febrero de 2020, la Food and Drugs Administration (FDA), organismo regulador de tests y dispositivos aprobó el uso de algunas pruebas de diagnóstico para COVID-19, que incluyen tests moleculares, de antígeno y anticuerpos, como de emergencia, debido a que se trataba de una infección reciente y poco conocida (Emergency Use Authorizations, EUAs) (1). Con el transcurso del tiempo, y debido a que el desempeño de las pruebas es sumamente variable y no se conoce el completamente comportamiento de la enfermedad, ni la seroprevalencia, la FDA publicó el desempeño analítico de algunos kits inmunocromatografía y técnicas en equipos de alto rendimiento, asumiendo una seroprevalencia del 5% en la población general y que permiten conocer el VPP y VPN de estas, además de sensibilidad y especificidad. Cada una de estas pruebas cuenta con estudios propios y variables de desempeño. (2). Por otra parte, varias de estas pruebas
pasaron el marcado de la CE Conformité Européenne" o de Conformidad Europea) (3) y pueden ser usadas en pacientes.
La verificación de método es parte importante en la incorporación de cualquier prueba diagnóstica al laboratorio. Consiste en comprobar que se está haciendo correctamente esta prueba, al comprobar parámetros de desempeño recomendados por el fabricante (4). La verificación permite caracterizar cualitativa y cuantitativamente el rendimiento de la prueba y de esta manera evaluar si el test es aceptable para su uso en rutina, si re requieren más estudios de verificación, si se requiere una acción correctiva inmediata. El trabajo de verificación ayuda a garantizar resultados de pruebas confiables y contribuye a una mejor comparabilidad de las pruebas moleculares y las pruebas y los sistemas de prueba (4).
Los pasos de la verificación son:
- diseño del estudio (protocolo): material de estudio (tipo de muestras, controles comerciales), número de muestras a procesar, criterios de aceptabilidad
- verificación propiamente tal: método de estudio (para Inmunoglobulinas ELISA, inmunocromatografía), análisis estadístico (test de Fisher y/o Chi cuadrado) y
- datos adicionales: comparación con método anterior (correlación, curvas de Bland-Altman, test de t-student).
Debido a la diversidad de kits disponibles, es importante verificar cada prueba de inmunoglobulina para SARS-CoV-2, independiente a que esté recomendada para su uso por el Instituto de Salud Pública (ISP). En el caso de las inmunoglobulinas para SARS-Cov-2, los parámetros de desempeño que indica el fabricante son la sensibilidad y especificidad clínica. De acuerdo a la literatura el mejor desempeño de las pruebas de anticuerpos es después de los 14 días de cursar con una PCR positiva. Si se cuenta con los recursos necesarios, es ideal evaluar la prueba en distintos tiempos de PCR positiva, por ejemplo, de 0-10 días, de 11-14 días y > 14 días (5). Si esto no es posible se recomienda evaluar a partir del día 11, para mejorar el desempeño de las técnicas.
Cabe señalar que antes de verificar un tests inmunocromatográfico es necesario revisar las guías de interpretación del fabricante y/o aquellas acordadas localmente, especialmente para resultados dudosos. Con los resultados obtenidos, se realiza una tabla de contingencia y se calculan la sensibilidad y especificidad clínicas comparadas al resultado de la PCR.
En el caso de las pruebas cuantitativas, se recomienda además evaluar al menos precisión analítica en un nivel de control positivo, idealmente próximo a un nivel de decisión médica mediante protocolo EP15-A3, de la CLSI (6). a. Se debe realizar la calibración de la técnica según indicaciones del fabricante y el control de calidad diario. Luego, procesar una corrida diaria de 5 replicados de control positivo y repetir este procedimiento durante 5 días consecutivos, se calcula el Coeficiente de Variación en Condición de Repetibilidad (CVR) y el Coeficiente de Variación en Condición
Intralaboratorio (CVWL). Posteriormente se evalúan posibles desviaciones en los
resultados durante la verificación, en relación a lo declarado por el fabricante, mediante una comparación estadística usando la prueba ANOVA.
Control de Calidad de los estudios serológicos:
Las pruebas inmunocromatográficas de anticuerpos cuentan con un control interno de reacción, que siempre deben dar positivo antes de informar una prueba.
Por el momento existe escasa disponibilidad en el mercado de controles de tercera opinión para estas pruebas. Lo ideal sería contar con un control para utilizar cada vez que se abre un kit y/o al cambiar el lote de reactivo.
También pudieran utilizarse pool de plasmas o sueros preparados en laboratorio con muestras positivas, valorados localmente. También se recomienda participar en programas de control de calidad externo nacionales o internacionales. Lo mismo se recomienda para tests cuantitativos del tipo monotest (tests individuales).
Las pruebas cuantitativas tipo ELISA o quimioluminiscencia en “batch”, en general cuentan con dos niveles de control para realizar el control de calidad diario. En estos casos también pueden usarse pool de plasmas o sueros valorados localmente. Se recomienda la participación en programas de control de calidad externo nacionales o internacionales o programas de intercomparación, en la medida de lo posible.
Interpretación de resultados y utilidad Clínica de la Serología de SarSCov2 Optimización Valor Predictivo Positivo (VPP)
Especificidad y prevalencia (probabilidad pretest) son determinantes para la obtención de un VPP alto. Una alta especificidad (99.5%) implica una baja reactividad cruzada, lo que se traduce en una baja probabilidad de falsos positivos. En la actualidad para SarSCov2 los distintos test reportan una especificidad superior al 80% con poca reactividad cruzada con SarsCov.
Asegurada la especificidad alta de acuerdo a la declaración del fabricante del ensayo, se debe considerar la prevalencia de la enfermedad (probabilidad pre-test para detectar los anticuerpos) para incrementar el VPP.
La probabilidad pre-test puede aumentarse de acuerdo a quien se decida hacer el ensayo. La probabilidad de detectar anticuerpos será mayor en aquella persona sintomática, con antecedente contacto con un paciente COVID-19, y que consulta tardíamente tras el inicio de síntomas, comparado con aquella persona asintomática y sin contacto reconocido con un paciente COVID-19
Optimización Valor Predictivo Negativo (VPN)
Al igual que VPP, especificidad y prevalencia (probabilidad pretest) son importantes para la obtención de un VPN alto, pero la sensibilidad es primordial para ello. En el contexto serológico, se debe tener presente el periodo ventana de seroconversión para la correcta interpretación. En la actualidad se ha reportado una sensibilidad variable según el tipo de
test presente en el mercado, ya sea IVD (para diagnóstico In vitro), RUO (para investigación) o In house (creación propia).
Una baja prevalencia de la enfermedad, es un escenario para un VPN optimizado. Un ejemplo de VPN alto sería la obtención de un resultado negativo en una persona asintomática y que no ha tenido contacto con personas COVID-19 en los últimos 14 días.
Interpretación Serología SARS-CoV-2
Para la correcta interpretación de los resultados de pruebas serológicas de SARS CoV 2 es muy importante tener en cuenta que más que para diagnóstico de la enfermedad, estos test sirven para evaluar respuesta inmune del individuo contra el virus SARS-CoV-2, es decir, informan sobre un contacto previo o en curso.
La interpretación adecuada de los resultados serológicos debe ser realizada de forma cuidadosa y teniendo en cuenta:
- El momento en el cual se toma la muestra(días desde el contagio y/o inicio de síntomas) y la calidad de dicha muestra como fue explicitado
- Tipo de test a utilizar
En cuanto al momento en el cual se toma la muestra, en el caso de p acientes
sintomáticos, un resultado de serología negativo durante los primeros 7 días de enfermedad no puede ser usado como criterio para descartar un caso, dado que los anticuerpos contra el virus son detectables alrededor del día 7 desde el inicio de síntomas. Un resultado positivo después del día 7 indica un contacto previo cuya temporalidad debe analizarse según anamnesis,
En el caso de contactos estrechos de casos confirmados, independientemente del resultado serológico, se deberá dejar en cuarentena al menos por 14 días desde el contacto con el caso confirmado. En estos casos no se sugiere la realización de un test serológico hasta idealmente terminada la cuarentena, en donde un caso positivo indicará contacto viral cuya temporalidad debe analizarse según anamnesis.
En el caso de individuos asintomáticos la presencia viral hizo que desarrollara anticuerpos, sin embargo no necesariamente síntomas. Por esto, aunque la serología positiva en individuos sanos indica contacto previo, no permite inferir el momento del contacto. Algunos individuos desarrollan anticuerpos IgM muy tarde después del contacto y no es claro aún por cuánto tiempo pueden ser detectados. Asimismo, la IgG se puede elevar al mismo tiempo que la IgM, por lo que la detección de los dos anticuerpos al mismo tiempo o la detección de sólo de uno de ellos (IgM o IgG) no es un criterio adecuado para definir el tiempo de un posible contacto. Además, no hay evidencia suficiente para asegurar que los anticuerpos presentes son en realidad protectores o durante cuánto tiempo. El uso de la serología en estos casos será con fines de
investigación o para determinación de seroprevalencia en una población dada, pero no deben ser utilizados como criterio único de diagnóstico (10).
En relación al tipo de test a utilizar, el 20 de abril del 2020 la OMS lanzó un comunicado indicando que los test serológicos “rápidos” debían utilizarse sólo en el contexto de investigación, y no como determinantes de una decisión clínica (11); por lo tanto, idealmente se debe preferir metodologías cuantitativas, las que se encuentran en distintos formatos.
En cuanto a la interpretación de los resultados, la FDA ha entregado autorizaciones transitorias producto de la pandemia a distintas empresas productoras de test las cuales han utilizado metodología distintas para determinación de anticuerpos, en donde se considera un resultado positivo a una razón en relación a un estándar. Esto hace que no sea posible la cuantificación de anticuerpos presentes ni tampoco la armonización de resultados entre los distintos fabricantes. El valor de titulación de anticuerpos debe interpretarse con precaución según el uso que quiera dársele. En cuanto al tipo de anticuerpo evaluado, hay metodologías que ven IgM, IgG,IgA, y anticuerpos totales. El uso de uno por sobre otro aún no se encuentra totalmente dilucidado para este test, sin embargo IgM e IgG se siguen utilizando como metodología para evaluar seroconversión.
Para la interpretación de los resultados en relación a la temporalidad de la enfermedad se sugiere siempre correlacionar siempre la presencia de anticuerpos con el cuadro clínico (sintomatología) y PCR.
Otras recomendaciones generales:
- Los exámenes de laboratorio de este tipo, inclusive los de versión rápida no deben ser auto indicados, lo debe siempre indicar un médico de acuerdo a nuestra legislación.
- Toda la serología disponible hasta este momento es para uso profesional, por tanto no se recomienda el autotesteo, es decir realizar el test por personas que no son del àrea de laboratorio clínico.
- No se recomienda la autointerpretación por parte del paciente, pues lo debe interpretar un médico dentro del contexto clínico.
- Los médicos clínicos deben recurrir a los profesionales de laboratorio para interpretar casos discordantes con la clínica.
- Es muy importante estandarizar y hacer un buen análisis de riesgos de las fases preanalítica, analítica y postanalítica en la implementación de estos exámenes serológicos y conocer muy bien su desempeño analítico y clínico.
Referencias
- https://www.the-scientist.com/news-opinion/why-the-accuracy-of-sars-cov-2-antibo
dy-tests-varies-so-much-67513
- https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/serology-testing.html
- Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2 JAMA June 9 2020, vol 323 num 22
- Recomendaciones SEIMC sobre el uso de pruebas de detección de anticuerpos Abril 2020
- https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-use-authorizations-medical-device
s/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devic
es
- https://www.fda.gov/medical-devices/emergency-situations-medical-devices/eua-au
thorized-serology-test-performance
- https://ec.europa.eu/growth/single-market/ce-marking_en
- Burd EM. Validation of laboratory-developed molecular assays for infectious diseases. Clin Microbiol Rev. 2010;23(3):550-576.
- Paiva KJ, Grisson RD, Chan PA, Lonks JR, King E, Huard RC, Pytel-Parenteau DL, Nam GH, Yakirevich E, Lu S. Validation and Performance Comparison of Three SARS-CoV-2 Antibody bioRxiv 2020.05.29.124776; doi:
https://doi.org/10.1101/2020.05.29.124776
- User Verification of Precision and Estimation of Bias, 3rd Edition. CLSI.org
- Pan American Health Organization / World Health Organization. Laboratory Guidelines for the Detection and Diagnosis of COVID-19 Virus Infection. Washington, DC: PAHO / WHO; 2020. Available from: https://paho.org/en/documents/laboratory-guidelines-detection-and-diagnosis- covid-19- virus-infection.
- World Health Organization. Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-19. Scientific brief. Geneva: WHO; 2020. Available from:
https://www.who.int/newsroom/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of-c
are-immunodiagnostic-tests-for-covid-19.
- https://asm.org/Protocols/Verify-Emergency-Use-Authorization-EUA-SARS-CoV-2
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